[소셜타임스=정은영 기자]

# 박모씨는 2008년 9월 A보험사의 실손의료보험에 가입하고 2021년 10월 망막장애로 한쪽 눈이 실명되어 치료 후 보험금을 청구하자 A보험사는 ‘본인부담상한제’에 따라 건강보험공단에서 환급받을 수 있는 치료비는 보험금 지급 대상이 아니라며 보험금 지급을 거절했다.

#김모씨는 2012년 7월 미성년 자녀를 피보험자로 B보험사의 실손의료보험 계약을 체결하고 중증 지적장애아인 자녀의 척추측만증 치료를 위해 도수치료 후 보험금을 청구하자 B보험사는 자체의료자문 결과를 근거로 과잉진료로 판단해 보험금 지급을 거절했다.

최근 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사를 강화하고, 본인부담상한제를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있다.

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 비급여, 선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우, 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도이다. 2022년 기준 본인 부담상한액은 81만~580만원이다.

최근 4년간 한국소비자원에 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건으로 매년 증가하는 추세다. 특히, 2021년에는 80건이 접수되어 2018년(16건) 대비 약 400.0% 증가한 것으로 나타났다.

본인부담상한제는 ‘국민건강보험법’에 정해져 있으나, 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는 환급금을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다.

특히, 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용하여 보험금 지급을 제한하고 있었다.

지난 2월 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정했다.

표준약관 제정 전 실손의료보험 약관은 본인부담상한제와 관련한 면책조항이 없다. 또한, 국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반한다.

소비자원은 “실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준은 개선이 필요할 것으로 보인다”고 지적했다.

소비자의 유형별 피해는 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 ‘보험금 미지급’ 관련 신청이 85.1%(206건)로 대부분을 차지했다. 그 뒤로 ‘불완전 판매’ 7.4%(18건), ‘갱신보험료 과다인상’ 2.1%(5건) 등의 순이었다.

보험금 미지급 사유별로 살펴보면 약관의 보상하지 않는 사항 적용 등 ‘약관 적용 다툼’이 34.4%(71건)로 가장 많았다. 그 다음으로 도수치료, 백내장 수술 등 비급여 치료를 과잉진료로 판단해 보험금을 미지급한 경우 30.6%(63건), 본인부담금상한제에 따른 환급금을 보험금에서 공제한 경우 20.9%(43건), 고지의무 위반을 적용한 경우 14.1%(29건) 순으로 나타났다.

소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다. 아울러 소비자에게는 ▲보험 가입 시 보험료 인상 가능성을 고려할 것 ▲약관상 보상하지 않는 사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 ▲보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과를 확보할 것 ▲의료자문 동의 여부는 신중히 결정할 것 등을 당부했다.